Nghiên cứu bệnh gout: NGHIÊN CỨU TỔNG QUAN VỀ BỆNH GOUT VÀ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

A. Thông tin về bệnh
B. Thông tin ca lâm sàng
C. Thông tin về các thuốc điều trị
D. Nhận xét về ca lâm sàng

A. Thông tin về bệnh

1. ĐỊNH NGHĨA:

Bệnh gút là bệnh viêm khớp do vi tinh thể, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat natri trong các mô, gây ra do tăng acid uric trong máu. Đây là bệnh do rối loạn chuyển hóa nhân purin, thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa.

2. NGUYÊN NHÂN:

Chia làm hai loại: Gút nguyên phát (đa số các trường hợp): Chưa rõ nguyên nhân, chế độ ăn thực phẩm có chứa nhiều purin như: gan, thận, tôm, cua, lòng đỏ trứng, nấm… được xem là làm nặng thêm bệnh. Gặp 95% ở nam giới, độ tuổi thường gặp là 30-60 tuổi. Gút thứ phát Một số hiếm do các rối loạn về gen (nguyên nhân di truyền).

Ngoài ra có thể do tăng sản xuất acid uric hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cả hai (bệnh bạch cầu cấp, dùng thuốc lợi tiểu như Furosemid, Thiazid, Acetazolamid…, sử dụng các thuốc ức chế tế bào để điều trị các bệnh ác tính; thuốc chống lao, các yếu tố nguy cơ của bệnh là tăng huyết áp, béo phì và hội chứng chuyển hóa, tăng insulin máu và sự đề kháng insulin, uống nhiều rượu.

3. TRIỆU CHỨNG:

Cơn gout cấp thường tấn công bất ngờ, vào ban đêm và không có cảnh báo nào. Các triệu chứng là sưng, nóng, đỏ và rất đau, thường gặp ở ngón chân cái, mắt cá chân, ngón tay… Hạt tophi thường xuất hiện ở bàn tay, bàn chân và tai…

4. ĐIỀU TRỊ:

4.1. Nguyên tắc chung

- Điều trị viêm khớp trong cơn gút cấp

- Dự phòng tái phát cơn gút, dự phòng lắng đọng urat trong các tổ chức và dự phòng biến chứng thông qua điều trị hội chứng tăng acid uric máu với mục tiêu kiểm soát acid uric máu dưới 360 mmol/l (60 mg/l) với gút chưa có hạt tô phi và dưới 320 mmol/l (50 mg/l) khi gút có hạt tô phi. 4.2. Điều trị cụ thể a) Chế độ ăn uống- sinh hoạt - Tránh các chất có nhiều purin như tạng động vật, thịt, cá, tôm, cua… Có thể ăn trứng, hoa quả. Ăn thịt không quá 150g/24 giờ. - Không uống rượu, cần giảm cân, tập luyện thể dục thường xuyên…

- Uống nhiều nước, khoảng 2-4lít/24 giờ, đặc biệt là các loại nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm 14‰. Điều này sẽ làm tăng lượng nước tiểu trong 24 giờ, giúp hạn chế tối đa sự lắng đọng urat trong đường tiết niệu. - Tránh các thuốc làm tăng acid uric máu, tránh các yếu tố làm khởi phát cơn gút cấp như stress, chấn thương… b) Điều trị nội khoa - Thuốc chống viêm

+ Colchicin

Chống viêm, giảm đau trong cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn: sử dụng liều 1mg/ngày, nhưng cần dùng càng sớm càng tốt (trong vòng 12 giờ đầu khởi phát cơn gút). Phối hợp với một thuốc nhóm NSAIDs nếu không có chống chỉ định của thuốc này) để đạt hiệu quả cắt cơn gút. Nếu bệnh nhân có CCĐ với NSAIDs, colchicin dùng với liều 1mg x 3 lần trong ngày đầu tiên (có thể cho 0,5mg cách nhau 2 giờ một lần, nhưng tối đa không quá 4mg), 1 mg x 2 lần trong ngày thứ 2, 1mg từ ngày thứ 3 trở đi. Thông thường sau 24-48 giờ sử dụng, triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh Dự phòng tái phát: 0,5- 1,2 mg uống 1-2 lần/ ngày, trung bình 1mg/ ngày kéo dài ít nhất 6 tháng. Cần chú ý giảm liều ở bệnh nhân có bệnh thận mạn, lớn tuổi (trên 70 tuổi)…Trong trường hợp không sử dụng được bằng cochicine có thể dự phòng bằng các thuốc kháng viêm không stéroid bằng liều thấp. + Thuốc kháng viêm không steroid: có thể dùng một trong các thuốc sau: Indometacin, Naproxen, Ibuprofen, Ketoprofen, Piroxicam, Diclofena, các nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (meloxicam, celecoxib, etoricoxib...).

+ Corticoid:

corticoid đường toàn thân được chỉ định khi các thuốc trên không hiệu quả hoặc có CCĐ, cần rất hạn chế và dùng ngắn ngày. Đường tại chỗ (tiêm corticoid trực tiếp vào khớp viêm) phải được thực hiện bởi thầy thuốc chuyên khoa cơ xương khớp sau khi loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn.

+ Thuốc giảm axit uric máu Nhóm thuốc ức chế tổng hợp axit uric:

Allopurinol:

Liều lượng hằng ngày dựa vào nồng độ axit uric máu. Nhóm thuốc tăng thải axit uric:

Probenecid (250mg- 3g/ngày), Sunfinpyrazol (100-800mg/ngày), Benzbriodaron, Benzbromaron… Cả hai nhóm thuốc này đều nên chỉ định trong trong cơn gút cấp c)

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật cắt bỏ hạt tôphi được chỉ định trong trường hợp gút kèm biến chứng loét, bội nhiễm hạt tôphi hoặc hạt tôphi kích thước lớn, ảnh hưởng đến vận động hoặc vì lý do thẩm mỹ. Khi phẫu thuật lưu ý cho dùng colchicin nhằm tránh khởi phát cơn gút cấp. Cần kết hợp thuốc hạ acid uric máu.

B. Thông tin ca lâm sàng

I. Hành chính

Họ và tên: Nguyễn Đức Tiến. Giới tính: Nam. Tuổi: 53. Địa chỉ: 79 Nguyễn Huệ, phường Phú Nhuận, tp Huế. Nghề nghiệp: Lao động. Vào viện: 16h ngày 22/4/2015. Vào khoa: 18h20p ngày 22/4/2015.

II. Lý do vào viện: Sốt và sưng đau củ khớp.

III. Quá trình bệnh lý

Bệnh nhân khởi bệnh 1 tuần nay, bệnh nhân sốt cao kèm sưng đau các khớp bàn ngón chân, cổ chân, gối, các khớp ngón, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu tay; các khớp đau dữ dội, hạn chế vận động khi vào viện.

IV. Tiền sử bệnh Bản thân:

Gout 10 năm, đã điều trị nhiều đợt; thường xuyên xuất hiện gout cấp. Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường. Đặc điểm liên quan đến bệnh tật: thuốc lá, rượu bia, ma túy, dị ứng, khác: không có.

V. Khám lâm sàng

1. Toàn thân: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Da niêm mạc hồng. Hai chi dưới phù nhẹ. Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy. Mạch: 112 l/p Nhiệt độ: 390C Huyết áp: 130/90 mmHg Nhịp thở: 28 l/p Chiều cao: Cân nặng:

2. Các cơ quan: Thần kinh: không có dấu hiệu thần kinh khu trú Tuần hoàn: Không đau tức, khó thở T1, T2 đều rõ Không nghe tiếng tim bệnh lý Hô hấp: Không ho, khó thở Phổi không nghe ran Tiêu hóa: bụng mềm, không chướng Gan lách không sờ thấy Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Tiểu thường Thận không lớn Cơ – xương – khớp:Hạt tophi (+) ; đau, hạn chế vận động chủ động và thụ động các khớp viêm. Tai – mũi – họng, Răng – hàm – mặt, Mắt, Nội tiết: Chưa phát hiện bệnh lý.

3. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 53 tuổi, nhập viện do sưng đau các khớp, có tiền sử gout. Qua thăm khám, phát hiện: Cơn gout cấp. Hội chứng nhiễm trùng. Dấu chứng tổn thương khớp.

4. Chuẩn đoán khi vào khoa điều trị Bệnh chính: CƠN GOUT CẤP. Bệnh kèm: TD viêm phế quản cấp.

5. Tiên lượng: dè dặt Tiên lượng gần: tạm, đã khống chế cơn đau. Tiên lượng xa: creatinine tang, nhiều lần cơn gout cấp.

6. Hướng điều trị: Nội khoa. Chế độ ăn uống: cháo. Chế độ chăm sóc: cấp 3. Kết quả XN ngày 22/4: CTM:

Kết quả XN vi sinh: Cấy máu âm tính sau 5 ngày. XQ phổi: Hội chứng phế quản, kẽ 2 phế trường; Bóng tim không lớn. VI. Cận lâm sàng Kết quả XN ngày 25/4: CTM:

Kết quả XN Sinh hóa máu:

Kết quả Siêu âm : Chưa thấy hình ảnh bất thường.

B.Thông tin về các thuốc điều trị

Colchicin 1mg

Hoạt chất và hàm lượng: Colchicin 1,0 mg Nhóm thuốc và cơ chế: Thuốc điều trị bệnh Gout và bệnh cơ xương khớp

Chỉ định: Điều trị cơn gút cấp và phòng ngừa ngắn hạn trong quá trình điều trị khởi đầu với allopurinol và các thuốc gây uric niệu.

Liều dùng, cách dùng: Gout cấp ngày đầu 3 viên, ngày thứ 2: 2 viên, từ ngày thứ 3 trở đi: 1 viên buổi tối. Gout mạn: ngày 1 viên buổi tối

Tác dụng phụ: Tiêu hóa: Rối loạn, ỉa chảy, buồn nôn, nôn (do quá liều) =>giảm liều hay ngừng dùng thuốc Rối loạn máu (hiếm gặp): giảm bạch cầu, tiều cầu. Vô tinh trùng, rối loạn thần kinh cơ

Tương tác thuốc: Colchicin làm tăng độc tính của Cilosporin Colchicin làm giảm sự hấp thu vitamin B12, sự hấp thu này có thể được phục hồi

Barole 10mg

Hoạt chất và hàm lượng: Rabeprazole 10mg

Nhóm thuốc và cơ chế: Thuốc đường tiêu hóa

Chỉ định: Loét dạ dày-tá tràng, loét miệng nối, hội chứng trào thực quản hồi lưu, hội chứng Zollinger-Ellison

Liều dùng, cách dùng: Người lớn 10mg/ngày, có thể tăng lên 20mg/ngày tùy theo mức độ bệnh. Không nhai, nghiền hay cắt viên thuốc trước khi uống

Tác dụng phụ: Nổi mẫn, mề đay, thay đổi huyết học, ảnh hưởng chức năng gan, táo bón, tiêu chảy, chướng bụng, nặng bụng, nhức đầu

Tương tác thuốc: Tăng nồng độ Digoxin trong máu, có thể kéo dài chuyển hóa và bài tiết Phenytoin Lưu ý: Phải loại trừ khả năng ác tính của loét dạ dày

Ringer Lactat

Hoạt chất và hàm lượng: mỗi 500ml chứa: natri clorid 3g; kali clorid 0,15g; Calci clorid (dưới dạng Calci clorid dihydrat) 0,075g; natri lactat khan 1,55g; Dextrose khan 25g Nhóm thuốc và cơ chế: Dịch truyền tĩnh mạch bồi phụ nước và điện giải

Chỉ định: Dùng trong bệnh viện dưới sự giám sát của thầy thuốc (lâm sàng, điện giải - đồ, hematocrit). Mất nước (chủ yếu mất nước ngoài tế bào) nặng, không thể bồi phụ được bằng đường uống (người bệnh hôn mê, uống vào nôn ngay, trụy mạch). Giảm thể tích tuần hoàn nặng, cần bù nhanh (sốc phản vệ, sốc sốt xuất huyết...).
Liều dùng, cách dùng: Số lượng và tốc độ truyền dịch phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng và sinh hóa

Tương tác thuốc: Dung dịch này chứa calci, nên không được truyền cùng với máu trong cùng một bộ dây truyền vì có nguy cơ gây đông máu.

Lưu ý: Không dùng cho người bệnh suy thận, tăng kali huyết, suy gan. Trifamox Hoạt chất và hàm lượng: 1g amoxicillin/ 500mg

Sulbactam

Nhóm thuốc và cơ chế: Thuốc trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn

Chỉ định: Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và dưới, da và mô mềm, sinh dục, sản phụ khoa, đường niệu,nha khoa Nhiễm khuẩn huyết, viêm phúc mạc,nhiễm trùng ổ bụng,viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, mề đay, nổi mẩn, hiếm khi sốc phản vệ,viêm thận kẽ, rối loạn huyết học, nhiễm candida.

Tương tác thuốc: Tăng tác dụng của Methotrexat, giảm thoáng qua nồng độ của estriol và estrone Lưu ý: Thận trọng với người có bệnh đường tiêu hóa, tiền sử dị ứng và rối loạn tạo máu

Allopurinol 300mg

Hoạt chất và hàm lượng: Allopurinol 300mg

Nhóm thuốc và cơ chế: Thuốc điều trị Gout và bệnh xương khớp

Chỉ định: Bệnh gút mãn tính, chứng tăng acid uric – huyết thứ phát hay do điều trị bằng tia X hoặc thuốc hóa trị liệu các bệnh tăng bạch cầu và ung thư. - Dùng trị bệnh sỏi thận.

Liều dùng, cách dùng: Liều tối thiểu cho người lớn là 100mg. Trung bình 200 - 400mg, chia 2 - 4 lần. Bệnh nặng có thể uống 600 - 800mg/24 giờ. Uống sau các bữa ăn

Tác dụng phụ: Buồn nôn, tiêu chảy, mẩn đỏ ngoài da, tăng phosphate kiềm, tăng men gan. Cơn kịch phát bệnh gout cấp có nổi sần mụn nước.

Tương tác thuốc: Tăng nguy cơ phát ban trên bệnh nhân đang dùng Ampicilin và Amoxcicilin

Seduxen 5mg

Hoạt chất: Diazepam

Nhóm thuốc Thuốc hướng tâm thần Cơ chế tác dụng:
An thần, làm giảm căng thẳng, kích động, lo âu và gây ngủ

Chỉ định:

Diazepam được sử dụng trong những trạng thái lo âu, kích động, mất ngủ.
Sảng rượu cấp, các bệnh tiền sảng và hội chứng cai rượu cấp.
Co cứng cơ do não hoặc do thần kinh ngoại vi.
Co giật do sốt cao, trạng thái động kinh, co giật do ngộ độc thuốc.
Tiền mê trước khi phẫu thuật.

Liều dùng, cách dùng: Người lớn 5 - 15 mg, tối đa 30 mg; Trẻ em 1 - 5 mg uống trước khi đi ngủ.

Tác dụng không mong muốn (ADR)
Tác dụng không mong muốn phổ biến và phụ thuộc vào liều sử dụng. Người cao tuổi nhạy cảm hơn so với người trẻ. Phần lớn các tác dụng không mong muốn là an thần buồn ngủ với tỷ lệ 4 - 11%. Tác dụng an thần, buồn ngủ sẽ giảm nếu tiếp tục điều trị trong một thời gian.

Hướng dẫn cách xử trí ADR
Dùng diazepam kéo dài dẫn đến nghiện thuốc, không nên dùng quá 15 – 20 ngày.
Tránh ngừng thuốc đột ngột mà phải giảm liều từ từ.
Tương tác thuốc
Diazepam làm tăng ức chế hô hấp, an thần, ức chế tim mạch của các thuốc ức chế thần kinh trung ương và tâm thần: Thuốc giảm đau opioid, chống trầm cảm, kháng histamin, chống rối loạn tâm thần, gây mê, an thần gây ngủ khác và rượu Cimetidin và ciprofloxacin giảm độ thanh thải của diazepam, do đó làm tăng nồng độ diazepam trong huyết tương.
Isoniazid làm tăng thời gian bán thải của diazepam từ 34 - 45 giờ.

Thuốc tránh thai và omeprazol có thể làm tăng tác dụng của diazepam.
Cafein làm giảm tác dụng an thần của diazepam.

Lưu ý:

Thận trọng với người bệnh giảm chức năng gan, thận, bệnh phổi mạn tính, bệnh glaucom góc đóng hoặc tổn thương thực thể não, xơ cứng động mạch. Nhược cơ, suy hô hấp nặng.
Không kết hợp diazepam với một benzodiazepin khác vì có thể gây chứng quên ở người bệnh.
Rất hạn chế dùng diazepam khi có thai, chỉ dùng khi thật cần thiết.
Không dùng diazepam cho người cho con bú dưới 6 tháng tuổi vì có thể gây ngủ, tích lũy thuốc ở trẻ.
Meloxicam 7,5mg
Hoạt chất và hàm lượng: Meloxicam
Dạng viên uống: 7.5 mg
Nhóm thuốc và cơ chế tác dụng:
Nhóm NSAIDs.
Ức chế sinh tổng hơp các prostaglandine, những chất trung gian gây viêm (ức chế chon loc đối với COX-

2).Chỉ định:

Dạng viên uống: dùng dài ngày trong bệnh thoái hóa khớp, viêm cột sống dính khớp và các bệnh khớp mãn tính khác.
Dạng tiêm bắp: điều trị triệu chứng ngắn hạn các cơn viêm đau cấp tính.
Liều dùng: tổng liều tối đa meloxicam không quá 15mg/ngày.
Cách dùng:
Dạng viên uống: dùng sau khi ăn.
Đường tiêm bắp chỉ đươc sử dụng trong những ngày đầu tiên của việc điều trị. Sau đó có thể tiếp tục điều trị bằng đường uống (viên nén hay viên nang).
Tác dụng phụ: loét dạ dày tá tràng (dừng thuốc ngay nếu phát hiện); khó tiêu, buồn nôn, đau bụng, táo bón, đầy hơi, tiêu chảy.
Tương tác thuốc:
Không nên phối hợp với các thuốc NSAIDs khác do tăng nguy cơ gây loét và xuất huyết tiêu hóa.
Thuốc uống chống đông máu, ticlopidine, heparine dùng đường toàn thân, những thuốc tiêu huyết khối : nguy cơ xuất huyết tăng.
Lưu ý: CCĐ dùng cho PN có thai, cho con bú; tiền sử loét dạ dày tá tràng…
Panadol 500mg
Hoạt chất và hàm lượng : Acetaminophen 500mg.
Nhóm thuốc và cơ chế :
Nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt.
Làm giảm đau bằng cách làm tăng ngưỡng đau.
Thuốc làm hạ sốt thông qua tác động trên trung khu điều nhiệt của não.
Chỉ định:
Giảm đau trong viêm khớp nhẹ.
Giảm tạm thời sốt, nhức và đau do cảm lạnh thông thường và các nhiễm virus khác.
Liều dùng:
Người lớn 1-2 viên/lần mỗi 4-6 giờ, không quá 8 viên/ngày.
Cách dùng: uống cùng hoặc không cùng đồ ăn.
Tác dụng phụ: hiếm gặp như vàng da hoặc mắt, phát ban, ngứa, xuất huyết (đái máu, phân đen, chấm hoặc mảng xuất huyết), sốt, đau họng và thiểu niệu.
Xử trí: dừng thuốc.
Tương tác thuốc: tăng nguy cơ tổn thương gan khi uống rượu trong thời gian dùng thuốc.
Xử trí: không uống rượu trong thời gian dùng thuốc.

TÌM HIỂU THÊM: CHỈ SỐ ACID URIC